安全確認記録ひな形

1. 1. 対象設備・作業範囲・版・記入日
2. 2. 使用場面（運転・段取り・清掃・保全等の対象と作業者）
3. 3. 危険源と対象箇所（項目ID・想定場面・関係する資料）
4. 4. 評価条件と根拠（採用する評価方法・仕様/規格等の参照先・担当）
5. 5. 対策と設計確認（項目ID・対策内容・確認資料・実施担当）
6. 6. 検証記録（方法・条件・結果・証拠・確認者）
7. 7. 残るリスク・未確認点（扱い・伝達先・担当・期限）
8. 8. 使用開始等の判断（権限ある判断者・条件・承認記録の参照先）

項目を埋めて使うテキストのひな形です。Excelの表や計算式は含みません。条件・基準・根拠・確認者は案件に合わせて記入してください。未入力は未確認のままです。設備固有のリスクアセスメントや安全検証を実施したことにするチェック表ではありません。判断基準を空欄から定め、必要な検討・検証資料へ結び付けてください。記入済みであることだけで安全性や使用開始を承認するものではありません。